Nome da Entidade:

Endereço para Correspondência:

Cidade: Bairro:

CEP: -

Nome do Contato: Telefone:

Fax:

E-Mail:

Nome que deverá constar no Boleto de Cobrança:

Nome do Patrocinador:

Nome para Divulgação:

• Ginásio

Nome do Ginásio:

Endereço do Ginásio (Av/Rua/Nº/Bairro):

Telefone do Ginásio:

Disponibilidade do Ginásio: Sim Não

Dias da Semana:

Horários:

• Categorias a serem disputadas:

Outras Observações: